당국 보험심사 강화 "평소 자료관리 중요"
2023-10-23 16:32:01 게재
법무법인 대건 '보험보상센터' 운영
"현장 실사 때 대응 미흡함 없어야"
23일 법조계에 따르면 보험급여 지출이 증가하면서 심평원이 심사를 강화하자 이에 대응하는 병원과 로펌 쪽 움직임도 분주해졌다.
손해보험협회에 따르면 실손보험금 지급액은 2019년 8조7531억원에서 2021년 10조5959억원 2022년 10조 9300억원으로 증가했다.
지난해 5월 심평원은 '자동차보험 입원료 및 상급병실 심사지침'을 신설하면서 "불필요한 입원을 유도하거나 고액의 치료비를 (의료기관이) 발생시키고 있지 않은지, 적정 진료에 따른 청구인지 점검해 보험 부담을 줄여야 한다"고 밝힌 바 있다.
이런 지침 신설 이전에도 당국은 한의원 쪽을 중심으로 진료 심사를 강화했었다. 이에 대해 서울시한의사회 등은 "환자의 기본권이 제한되고 의료기관 진료를 위축시킨다"며 반발을 이어 가고 있다.
보험업계 한 관계자는 "진료 수요 증가와 더불어 과잉진료 이슈도 복합돼 실손보험을 중심으로 보험 청구가 증가하고 있다"면서 "보험재정 부담에 심평원이 심사와 현장 실사를 강화했다"고 밝혔다.
상황이 이러자 심평원의 현장 실사 때 변호사를 대동하는 병원도 늘었다. 심사에 효과적으로 대응하기 위해 대응팀을 꾸린 로펌도 생겼다.
한상준 변호사는 "심사는 자료를 근거로 하기 때문에 실사 때 자료 대응에 따라 부과 금액이 적어지기도 한다"며 "한번 정해진 금액은 다시 조율되지 않기 때문에 자료 요구 시 그 근거를 묻고 대응하는 게 필요하다"고 조언했다.
이어 "갑자기 실사가 나오더라도 당황하지 말고 변호사 도착 때까지 기다려 달라고 요청하면서 3일간 초기 심사에 미흡함 없이 대응해야 한다"고 말했다.
대건 보험보상센터는 의료법 대응 관련해서도 자문하고 있고 연 1회는 현장 대응도 같이하고 있다.
정용기 변호사는 "한의사와 의사들이 평소 바쁘다 보니 차트 관리나 자료 정리를 못 하다 심사 때 애로를 겪는 경우가 많다"면서 "평소 정기적인 자료 관리가 중요하다"고 조언했다.
정 변호사는 또 "환자 입원이나 보험청구 관련해 의문이 드는 부분은 전문가에게 주기적으로 자문을 받는 것도 방법"이라고 밝혔다
박광철 기자 pkcheol@naeil.com
박광철 기자 기사 더보기