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안녕하세요, 법무법인 대건입니다.

대부분 환자들이 병원에서 어떠한 소견을 받은 뒤 수술을 진행하게 되면 이런 사실을 토대로 병원은 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구하게 됩니다.
단 요양급여비용을 청구한다고 해서 청구한 금액을 모두 받게 될 수는 없으며 인정기준에 도달하지 못했다고 평가될 경우에는 청구한 요양급여비용에 대해 감액조정처분이 내려질 수 있습니다.

이에 대한 이의가 있다면 요양급여 인정기준에 부합한다는 점을 적극 소명해야 하며 입증책임은 요양기관 측에 있습니다.

한가지 사례에 대해 말해보자면 의료진이 환자에 대해 각종 검사들을 실시하였고, 검사결과를 토대로 수술을 진행했다는 사실이 인정되더라도 해당 수술을 꼭 해야 할 필요성이 인정되지 않는다면, 또는 뚜렷한 증상이 보이지 않음에도 결과만을 신뢰해 곧바로 수술을 진행하게 되었다면 요양급여 지급 대상에서 제외될 수 있습니다.

실제 ㄱ병원을 운영하던 a씨는 b씨에 대하여 ICD삽입술을 시행하였고 의료급여비용을 청구했지만 심사평가원은 ICD거치술에 대한 요양급여비용을 청구할 수 있는 적정기준 범위를 벗어났기 때문에 약 2천만원을 감액조정하는 처분을 부과하였습니다.

사안을 살펴보자면 당시 b씨는 알코올 중독 및 혈소판 감소성 자반증, 우울장애 등으로 ㄱ병원에서 치료를 받던 환자였습니다.
입원 전날까지도 많은 양의 음주를 한 것으로 알려졌고, 이에 ㄱ병원의 의료진은 CT, MRI, 뇌파검사, 근전도 검사 등을 실시하였는데요.

검사결과 모두 정상으로 확인되자 EPS를 실시 - 심실세동에 의한 심정지로 실신이 유발되는 것이라 판단한 의료진은 ICD삽입술을 시행 - 이 후 의료급여비용을 청구하게 된 것입니다.

심사평가원은 ㄱ병원의 이의신청 및 행정심판 청구에 대해 알코올 의존증을 갖고 있는 사람의 경우 심장성 실신의 가능성 뿐만 아니라 알코올 금단 관련된 증상이었을 가능성을 배제할 수 없다는 바, 심장돌연사 위험을 낮추면서 생존율을 높이기 위한 경우가 아니였음에도 불구하고 ICD삽입술을 시행한 경우라고 판단하였습니다.
복지부 고시에 따라서 급여기준 외에 ICD삽입술을 시행할 경우에는 요양급여비용의 전체비용을 병원 측이 부담해야만 하는데요.

이런 결론이 내린 후 ㄱ병원은 의료급여 감액조정처분 취소를 위해서 행정소송을 제기하였는데요.
재판부에서는 EPS를 시행하는 것 자체에는 정상 진료 범위내에 속하지만 b환자는 심장에 구조적으로 이상이 있었던 것이 아니며 지속적으로 다량의 음주를 해 온 것으로 인해 원인을 알 수 없는 실신이 계속되었을 수 있다고 판단하였고, ICD삽입술은 요양급여 지급 대상이 아니라고 판결내렸습니다.

이처럼 감액조정처분을 취소하기에는 많은 어려움이 따르는데요.
정확한 증거자료를 토재로 소송을 제기하셔야만 합니다.

이때는 혼자 해결하는 것보다는 전문가의 조력을 받음으로써 해결해 보시는것이 좋은 방법입니다.

저희 법무법인 대건에서는 전 검찰총장, 전 행정소속 중심으로 전문팀을 구성하고 있습니다 더 강력하고 효과적인 행정소송을 같이 진행해드리고 있으니 의료급여 감액조정처분으로 인해서 법적조력이 필요하신 분들께서는 저희 법무법인 대건으로 지금 바로 문의주시길 바랍니다.

감사합니다.